🎅 前言

各位熱愛中醫學習的夥伴大家好，我是這份學習週誌的撰稿人Frank Lee。這是第20期學習週誌，這期是2024年的第5週。

目前正在閱讀《慎柔五書》，目的是每週會將著作的內容+自己閱讀的摘要，想到的重點與臨床相關筆記寫給大家參考。也歡迎大家在閱讀的過程中，如果有什麼想法的話，可以回饋在意見欄裡面。

這一期先回答一則讀友的問題。也歡迎大家看完後，給予建議與經驗分享或指正。

👉🏼讀友的提問

Frank:

這個問題我可能會去思考幾個邏輯：

1. 患者的病情，跟寸部脈象反應的相關性：

   1. 譬如假設是外感，脈象也反應在寸部，那根據左右手，思考心肺功能與這位患者病情的相關性。

      1. 舉例來說，有太陽病中風的相關症候，脈象也反應在寸部。一般來說常態會表現「浮緩」。

   2. 譬如假設是消化系統的疾病，脈象反應在寸部，那麼一樣根據左右手分候的不同，思考心肺與消化系的連動。

      1. 舉例來說，太陽與陽明合病，可能會導致的消化系統症狀，脈象也有可能反應在寸部，甚至延伸到關部。注意下列兩條都是以消化系的症狀表現，但脈象要注意寸與關之間，譬如葛根湯的「浮緊長」，在寸關之間表現。

      2. 太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。

      3. 太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。

   3. 也就是說，寸部候心肺，跟太陽有關。要進一步思考太陽，亦即近一步考慮「呼吸系統、循環系統」是否有什麼樣的病況與病情。

      1. 如果脈診到比較「軟趴趴無力」，排除外感之後，從形勢來評估的話，形跟材質有關，勢跟動力有關，所以從「陰陽雙補」的考量是合理的。

      2. 舉例來說，氣陰兩虛+心陽推動不足，症見易自汗，疲倦，健忘，生脈散+桂枝黃耆，就是一種可能的例子。

2. 如果診到寸部介於「滑大有力」與「軟弱無力」，「按下去好像不夠空洞」。一般來說，要搭配患者的病情、證候與病種才比較好評估這種脈象的表現。

   1. 譬如偏「滑大有力」這邊，「飲食內傷，氣口急滑」(《引自瀕湖脈學・四言舉要》)，「滑主多痰」….「浮滑兼風」，會思考的是否有病理產物。「按下去好像不夠空洞」，表示有阻滯感，要去鑑別是否有其他原因導致的表現。

   2. 偏「軟弱無力」這邊，「勞倦內傷，脾脈大弱。欲知是氣，下手脈沉」。勞倦內傷系列偏虛，就要評估是否有起居作息，思慮過度，或者營養狀態，加上長期的因素，導致的體機能弱化。

   3. 慎柔提到的代償脈象，就是臨床上比較容易難誤認而需要鑑別的：

      1. 譬如八物湯：兩手俱數，大便燥者；[見第15期]

         (腎脈)洪大有力，地黃湯；[見第16期][見第14期解腎水枯，枯木生心火一節]

         內傷，寸脈大於尺脈，此陽盛脈也，宜用保元湯加歸、芍引下，則大脈去，而陽氣亦內收矣。此從陽引至陰分之法。[見第17期]

👉🏼本期電子報小結

常用心智圖來複習，就會逐漸地在學習過程中建立起地圖框架與脈絡。再提供下方圖給大家做複習，推薦大家自己手動畫一個自己理解的心智圖，會更有印象。

首先臨床上要有外感與內傷的病種區分框架，「六經為感證傳變之路徑，三焦為感證傳變之歸宿」，越往歸宿病走，就會有三焦思考辨證的趨勢。內傷裡的虛勞病種，「男子平人脈大為勞，極虛亦為勞」會有兩種可能的表現，一種是代償性的脈大，臨床上會容易以為是真的熱證，另一種是極虛脈，這個範疇比較好認。

為什麼會產生代償性的脈大？我們可以從保元湯的病機窺得一二：「初因氣不足，氣化為火，燒爍真陰」，慎柔的例子，寸>尺，考慮保元湯+歸芍。這是寸部的例子。

兩手俱數，大便燥，看起來也很像熱證，但在慎柔的舉例中，用的是八物湯(四君+四物)，因此這個要跟在六經的範疇下會用陽明亡津液，脈大，大便難的承氣輩作鑑別。（「氣有餘者，非氣也，火也。」）這是關部的例子。

地黃湯，腎脈洪大有力，這是尺部的例子。

目前電子報已來到第20期，有蠻多知識點疊加起來。學習過程中，其實最容易遇到的問題就是遺忘。也推薦大家可以針對不熟悉的知識點，翻一下作為複習。先預祝大家新春愉快，21期電子報將會預計在2/21發刊！

祝大家臨床常樂，學習愉快！

240201.Frank Lee.

感謝您支持電子報的運作～

**非常感謝大家的支持，目前維持電子報發送平台一年的經費已募得約100%，感謝大家的鼓勵！

目前平台會預計持續發刊到52期! (目前20期)

如果您喜歡電子報內容，歡迎您以贊助一杯咖啡的方式支持。您的支持將幫助我繼續提供優質的寫作，並支持平台的營運。謝謝您的鼓勵與陪伴！👇🏻👇🏻👇🏻