🎅 前言

各位熱愛中醫學習的夥伴大家好，這是第15期學習週誌。又到了年末了，今年是2023年的第52週。

我是這份學習週誌的撰稿人Frank Lee。目前正在閱讀《慎柔五書》，才剛開始，如果還沒跟上的話，建議大家可以先複習前面幾期電子報喔！目前每週會將著作的內容+自己閱讀的摘要，想到的重點與臨床相關筆記，呈現給大家。也歡迎大家在閱讀的過程中，如果有什麼想法的話，可以回饋在意見欄裡面。

一樣從本週佳句開始分享給大家：

喜歡這句的原因，也是聯想到在上診的時候，我們不只是單純在上診而已。在診間當中，我們帶過去的是曾經讀過的書，跟診看過的案例，聽到的經驗分享，甚至在診間積累的經歷與經驗，各種人事物的堆疊，都形塑了我們下一次的診斷與判斷精進的要素。

吃個早餐，配杯咖啡，推薦大家找個自己每天固定的小習慣，綁定在後面，花個五分鐘讀讀電子報吧～

譬如：吃完早餐後，我會打開手機收信，滑個五分鐘電子報，閱讀一下內容。

祝大家臨床常樂，本期閱讀與學習愉快！

231228. Frank Lee.

師訓第一

凡兩手俱數，大便燥者，八物湯¹。

洪大有力，地黃湯；

無力，大補湯。

內傷，寸脈大於尺脈，此陽盛脈也，宜用保元湯加歸、芍引下，則大脈去，而陽氣亦內收矣。此從陽引至陰分之法。

（用意甚是而藥不合，耆升胃陽，歸升肝陽，非能降也。凡引下法有三：有直用清肅，有從下滋填，有從下溫補，更有宣其上而大氣自降者，各因其病本也。）

1. 這裡「八物湯」，用查了一下《慎柔五書》原文，是有紀錄的：

   八珍湯

   一名八物湯 即四君四物合

   1. 小李按:後續如果有遇到類似方劑的簡寫，會盡量補看看有沒有方劑組成的紀錄，如果沒有的話，可能就是用推論可能的組成而存參了。

   2. 四君+四物的組合，症候是大便燥，兩手脈俱數，在剛開始讀到之下，會覺得有點不直覺。因為如果單純從脈症的話，可能會讓人想到熱證，而非八珍系列。可見這裡有一個臨床要注意的切入點：

      1. 一般類型的熱化證

         1. 這裡的一般類性，就是我們常見的陽明經證與腑證，亡津液導致的熱化

         2. 所以要追身體的水分跑哪去了。譬如一天喝水量如何，排便是否軟散，出汗的狀況，要找出亡津液的證據

      2. 其他因素導致的熱化證

         1. 其它陰質缺損導致的，譬如營養、血、精

         2. 亡營養：要追飲食的習慣，飲食的內容物。現代因為工作或者其他因素，飲食常常不規律，隨便亂吃。正餐不規律，都吃保健食品跟難以消化的食物，也很常見。

         3. 亡血：除了真貧血(Hb的指數下降)之外，還要考慮的是血的動力不夠，譬如常常有姿態性低血壓，頭暈等等。

         4. 亡精：亡精的表現比較隱晦，但可以從五體（皮、脈、肉、津、骨）的長期表現來考察。譬如不明原因的逐漸地變瘦，都要注意中焦受氣取之到體內精微物質形成的這一段生理路徑是否有異常。

   3. 我們可以參照《刪補名醫方論》的四物湯「四物湯　治一切血虛、血熱、血燥諸證。」也就是說，這邊的熱象，有「血」的要素，而且有虛，有熱，且有燥，導致的熱證。

   4. 刪補後面關於四物湯的註解，也可以給我們臨床上病機的提示：「昔人有言，見血休治血，必先調其氣。又云：四物湯不得補氣藥，不能成陽生陰長之功。誠哉言也！然此湯傷寒火邪解後，餘熱留於血分，至夜微熱不除，或合柴胡，或加桂枝，靡不應手輒效，不可沒其功也。」也就是說，純四物湯的判斷病機，常見「傷寒火邪解後」導致的「餘熱留於血分，至夜微熱不除」。

      1. 「傷寒火邪解後」這句話的意思是要注意「傷寒」陰邪的病種，加上火邪的入侵（火邪為陽邪，在這個例子可以用兩感來簡記）的病程趨向康復之後的「餘熱留於血分」的後遺症。所以按照病機來推論，可能比較常見於關後血分有餘熱的脈象表現。

   5. 八珍還可以參考《醫方集解》的內容：「四君合四物名八珍湯：治心肺虛損，氣血兩虛（心主血，肺主氣，四君補氣，四物補血）及胃損飲食不為肌膚（血氣充，然後肌肉長。）若傷之重者，真陰內竭，虛陽外鼓，諸證蜂起，則於四君四物之中，又加黃耆以助陽固表，加肉桂以引火歸元，名十全大補湯（《金匱》曰：虛者十補勿一瀉之，此湯是也）。」

      1. 這裏談到內傷系列很重要的一個症候：「傷之重者，真陰內竭，虛陽外鼓，諸證蜂起」，外觀會很像熱證，不可以用瀉法，反而要用甘溫回陽收納系列，譬如以十全的例子，加黃耆與肉桂。

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👉🏼慎柔五書相關參考

本書為內科專著，由明代胡慎柔編撰，成書於明崇禎九年（1636）。分師訓、醫勞歷例、虛損、癆瘵和醫案5卷闡述。其中以論述虛勞類病症為主，兼及其他雜病證治。作者論治虛勞、雜病多宗李東垣脾胃學說，有論、有方。有醫案，其中頗多作者的獨到見解，對後世醫家影響較大。如：認為損病最終傳至脾腎，勞病最終傳至脾肺，二者不可混治等，對當今仍有較大的臨床指導價值。