🎯前言

第一期:小柴胡湯用於虛勞咳嗽的出典

作為創刊號的起點，本期跟大家談到虛勞咳嗽的出典，以及臨床上的思路考辨。

虛勞咳嗽臨床思路考辨複習與重點摘要：

1. 虛勞咳嗽的特徵，病程要一段時間，久久不癒。

2. 咳嗽類型的鑑別，大體上還是要區分屬於陰虛類，還是陽虛類。

   1. 如果是陰虛類型的咳嗽，考慮甘潤法，處方例：百合固金湯，沙參麥冬湯，增液湯等等

   2. 甘潤養陰法，如果效果不好，要注意到是否有病理代謝產物影響。如果有病理代謝產物堆積，那麼養陰有可能會增加病理代謝產物的可能。這也是小柴胡湯的咳嗽加減法，為什麼要去人參大棗的可能原因之一。

3. 經方化痰的基礎藥對，可以看到常常有「半夏、乾薑、五味子」的組合，有寒者再加細辛。

   1. 但現在細辛因為價格停產，在臨床上的應用著實令人堪憂

   2. 如果屬於虛勞咳嗽類型，小柴胡湯證，寸部甚至到關部以前有弦滑痰飲者，可以考慮小柴胡湯去人參大棗生薑+乾薑五味子的這個組合。

4. 反例：如果病程過程朝向熱化，同樣是脈弦滑，但至數轉快，有力的話，可以考慮小柴胡湯＋小陷胸湯的組合(即柴陷湯)

第二期:血證論的肺臟生理與病理觀點

本期的重點在於進一步將肺臟的生理病理架構探索。

肺臟生理病理臨床思路重點摘要:

1. 「故五臟六腑。皆潤利而氣不亢。莫不受其制節也」當氣津分佈全身正常，五臟六腑依此物質基礎運作才因此正常，才不會有熱化的問題。從這個觀點來看，肺的制節就好像比較高位，對下游氣津的布散運化有決定的要素。

2. 臨床的觀點，什麼東西會影響氣津的布化，就是我們診斷評估的重點。舉例：

   1. 少喝水。影響氣津生成的來源。

   2. 少運動。影響身體循環系統的運作灌流效率減緩。

   3. 過度運動，發汗，泡三溫暖，太常吃辛熱之品。

   4. 過度通便，瀉劑，腹瀉。造成水分重吸收困難。

   5. 食物的影響，太補的東西，或容易讓血液濃稠之品。會造成津液布化困難，甚至熱化。

      以上都是我們在問診評估氣津的布化是否異常，可以考慮的環節與要素。

第三期:加減生脈散的問題答覆與思考

臨床重點摘要:

1. 加減生脈散(太陰伏暑，舌赤口渴汗多，加減生脈散主之)，

   1. 生脈散的體制下(右寸(肺)浮虛，細澀，至數不均感)，若察覺有太陰伏暑，舌赤暗示著血分有熱，考慮加生地，丹皮。

   2. 血分熱如果源自於心經的，候在左寸，可能兼見細數；如果源自下焦陰虧的，候在關後。

2. 白虎湯證屬於氣分熱，脈洪大，證見「大渴、舌苔、煩躁」。

   1. 白虎湯的加減，從桂林古本的發揮，可以看到由氣分到血分的加減用藥，這也是臨證判斷靈活的變化之處。(白虎加人參湯、白虎加人參阿膠黃連湯、白虎加地黃湯)

第四期:炙甘草湯中補陰藥物本經條文綜覽

炙甘草湯中補陰藥的本經拆解重點：

本草經在讀的時候，有時候直讀原文，會不清楚要怎麼觀察。這時候，我們可以首先將解剖部位挑出來比較，再來有些症狀與症候，也有暗指某一個系統或部位。

1. 以人參為例，明確有講到部位的是「補五臟」「明目」「開心」；某群症候暗指某一個系統或部位的，譬如「安精神，定魂魄，止驚悸」「益智」，這幾組症候都跟「神志」或「本神」相關。

2. 生地的部分，我們可以發現他對五體相關有所作用：「主折跌絕筋」「填骨髓，長肌肉」，其他相關症候可以放在一起看「傷中」「逐血痹」「作湯除寒熱積聚」「除痹」。

3. 阿膠，一樣將具有解剖部位相關的挑出來：「主心腹內崩」「腰腹痛，四肢酸疼」，剩下的：「勞極灑灑如瘧狀」「女子下血。安胎」

4. 麥門冬，解剖部位相關：「主心腹結氣，傷中傷飽，胃脈絕」，其他類「羸瘦」「短氣」

5. 大棗，其中解剖部位相關：「主心腹邪氣，安中，養脾氣，平胃氣，通九竅，助十二經」「身中不足」「四肢重」「其他類：「補少氣、少津液」「大驚」「和百藥。」

第五期:中焦濕證之總綱與陽中霧露之氣。

重點摘要:

1. 脾陽，在中則不運痞滿，傳下則洞泄腹痛。傷胃陽，則嘔逆不食，膈脹胸痛。兩傷脾胃，既有脾證，又有胃證也。

2. 其傷脾胃之陰若何？濕久生熱，熱必傷陰，古稱濕火者是也。傷胃陰，則口渴不飢。傷脾陰，則舌先灰滑，後反黃燥，大便堅結。

3. 濕氣在上，中於霧露，頭痛，項強，兩額疼痛，脈浮而濇者，黃耆桂枝茯苓細辛湯主之。

   👉🏼「兩額疼痛」確實是臨床在於霧露之氣很常見的關鍵主證

4. 濕氣在下，中於水冷，從腰以下重，兩足腫，脈沉而濇者，桂枝茯苓白朮細辛湯主之。

   👉🏼只要腰有沈重感，檢查按壓足脛是否有水腫，也可以讓吾人評估「水冷」的指徵

👉🏼本期電子報小結

透過前五期重點摘要回顧的綜覽，我們可以得到一個臨床圖譜的脈絡。第一期的虛勞咳嗽，因為外感後遺症，導致身體的代謝廢物堆積，有寒化與熱化的考量，也有怎麼消除代謝產物（痰飲）的考慮因素。

而這些目的，都是為了恢復身體氣津的布化，所以我們需要知道肺與其他臟腑連動的相關性，要了解誰或怎麼樣的生活習慣，會耗傷身體的氣津。以及透過加減生脈散，或桂林古本的白虎湯加減例，可以考慮身體的熱源，有哪些藥物可以選擇去除。

再者，透過炙甘草湯裡面的補陰藥的用藥例，可以在本經裡面得到更多個別關於補陰藥能夠作用在哪個部位以及病症候的記載。最後一期，則回歸到身體中焦的濕證總綱，了解其由來，以及脾胃傷陰傷陽的指徵，以及怎麼選擇藥物進行調整。

希望這次的回顧，能夠幫助大家記憶，以及在臨床上能夠擁有更好的鑑別要點與判斷。

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231019.Frank Lee.

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👉🏼臨床思考問題

問題1: 要怎麼判斷傷陰？我可以透過哪些指徵來鑑別屬於氣分或血分或者兩者混合？

問題2: 傷陰之後，加上時間的因素，造成的長期影響可能會如何？

問題3: 病理代謝產物，堆積過久之後，局部造成環境流動性不良，這樣的影響可能會朝向熱化還是寒化？

如果您有興趣作答，請回覆在下方的答案卷。回答之後，也可以看到別人的想法。

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