四三、濕之入中焦，有寒濕，有熱濕，有自表傳來，有水穀內蘊，有內外相合。其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者十常八、九，傷脾胃之陰者十居一、二。彼此混淆，治不中款，遺患無窮，臨證細推，不可泛論。¹

此統言中焦濕證之總綱也。

寒濕者，濕與寒水之氣相搏也² ，蓋濕水同類，其在天之陽時為雨露，陰時為霜雪，在江河為水，在土中為濕³ ，體本一源，易於相合，最損人之陽氣。

熱濕者，在天時長夏之際，盛熱蒸動濕氣流行也；在人身濕鬱；本身陽氣久而生熱也，兼損人之陰液。⁴

自表傳來，一由經絡而臟腑，一由肺而脾胃⁵ 。水穀內蘊，肺虛不能化氣，脾虛不能散津，或形寒飲冷，或酒客中虛⁶ 。內外相合，客邪既從表入，而伏邪又從內發也。

傷脾陽，在中則不運痞滿，傳下則洞泄腹痛。

傷胃陽，則嘔逆不食，膈脹胸痛。

兩傷脾胃，既有脾證，又有胃證也。

其傷脾胃之陰若何？濕久生熱，熱必傷陰，古稱濕火者是也。

傷胃陰，則口渴不飢。

傷脾陰，則舌先灰滑，後反黃燥，大便堅結。⁷

濕為陰邪，其傷人之陽也，得理之正，故多而常見。其傷人之陰也，乃勢之變，故罕而少見⁸。

治濕者必須審在何經何臟，兼寒兼熱，氣分血分，而出辛涼、辛溫、甘溫、苦溫、淡滲、苦滲之治，庶所投必效⁹ 。

若脾病治胃，胃病治脾，兼下焦者，單治中焦，或籠統混治，脾胃不分，陰陽寒熱不辨，將見腫脹、黃疸、洞泄、衄血、便血、諸證蜂起矣¹⁰ 。

惟在臨證者細心推求，下手有準的耳。蓋土為雜氣，兼證甚多，最難分析，豈可泛論濕氣而已哉！

1. 這一節談到了濕氣入中焦，有分成「寒濕，與熱濕」。其源頭有來自於「表」，也有來自於「水榖」，或者兩者混合的「內外相合」。在脾胃受傷病機發生的機率來說，脾胃之陽常常占八成，脾胃之陰受傷大概佔兩成左右。作者強調要臨證時仔細推敲診斷鑑別。

2. 「寒濕」在這邊的定義，是「濕」與「寒水之氣」相摶。

3. 在這段話，強調了水的不同型態。首要講到「濕水同類」，濕與水本來是同一類的，因為天氣變化的不同，或者地域變化的不同，而表現成不同的型態：「天之陽為雨露，陰時為霜雪」「在江河為水，在土中為濕」

4. 熱濕比較需要注意的，就是人體中濕氣鬱結+陽氣(不流通)久而生熱，就會開始耗傷人的陰液。

5. 從表傳來，有兩個路徑，一個是「由經絡而臟腑」，一個是「由肺而脾胃」

6. 這裡主要列舉幾種導致病情的狀況：「肺虛不能化氣」，「脾虛不能散津」，「形寒飲冷」（ex.本身循環動力不足，加上喜歡喝冰飲)，「酒客中虛」(ex. 常飲酒者導致消化系統弱化者)

7. 以上脾胃傷陽傷陰之證，值得記憶，反覆賞玩，以供臨床辨證參考。

8. 一般來說，濕為陰邪，所以我們在評估人體病性病勢變化時，都會朝評估人的陽氣減損為主，但偶爾也會有傷陰的另外一種亞型。

9. 在臨床實務上，對於藥物性味差異的掌握，就很重要，學習辨認如文中所述之性味，在用藥加減時注意，常能有佳效。

10. 首先要先辨認病位（脾胃之陰陽，是否在中焦或延伸到下焦），再來考慮病勢朝陽朝陰，寒化熱化之趨勢。否則將會延伸成各種次發性的疾病類型（腫脹、黃疸、洞泄、衄血、便血）。

濕氣在上，中於霧露，頭痛，項強，兩額疼痛，脈浮而濇者，黃耆桂枝茯苓細辛湯主之。

👉🏼「兩額疼痛」確實是臨床在於霧露之氣很常見的關鍵主證

黃耆桂枝茯苓細辛湯方

黃耆三兩　桂枝二兩　茯苓三兩　細辛一兩

右四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

濕氣在下，中於水冷，從腰以下重，兩足腫，脈沉而濇者，桂枝茯苓白朮細辛湯主之。

👉🏼只要腰有沈重感，檢查按壓足脛是否有水腫，也可以讓吾人評估「水冷」的指徵

桂枝茯苓白朮細辛湯方

桂枝三兩　茯苓四兩　白朮三兩　細辛二兩

右四味，以水六升，煮取二升，去滓，溫服一升，日三服。