🎅 前言

各位熱愛中醫學習的夥伴大家好，我是這份學習週誌的撰稿人Frank Lee。這是第19期學習週誌，這期是2024年的第4週。

目前正在閱讀《慎柔五書》，目的是每週會將著作的內容+自己閱讀的摘要，想到的重點與臨床相關筆記寫給大家參考。也歡迎大家在閱讀的過程中，如果有什麼想法的話，可以回饋在意見欄裡面。

👉🏼讀友的回饋

感謝同學的整理與回饋，提供給大家參考。

👉🏼慎柔五書本文

命門火虛的案例

庚午正月，診得用吾先生左三脈沉枯細小澀，此勞傷筋骨氣也︔右三脈浮而洪數，左右皆八、九至，此飲食勞倦傷脾脈也︔其症神思昏倦，發熱，先因飲食不消，曾服消導之劑以致如此。

• 脈法的層次分成「皮、脈、肉、筋、骨」，左手三脈「沉枯細小澀」，醫者判斷「勞傷筋骨氣」的病機，暗示著這些脈象的表現，在「筋骨」的層次。

• 右手三脈浮而洪數，左右皆八、九至，至數快。單從右手來看，可能有熱，但要進一步鑑別是實熱還是虛熱。

• 神思昏倦，證候似少陰，發熱，還要搭配用藥史詢問，有因「飲食不消」，「曾服消導之劑」導致。

• 消導之劑，會造成什麼樣的影響？這邊我們可以參照《傷寒論淺注》的一句提醒：

  • 「推而言之，凡服一切消導之藥，皆犯被下之禁，凡服一切辛熱之藥，皆犯被火之禁，醫者其可不慎哉！」

  • 消導藥要注意誤下的後遺症，有可能傷陽或傷陰。

• 整體綜合起來看，左手脈象提示陰傷在筋骨，右手脈象熱化，發熱，神思昏倦，加上有消導誤下的病史，判斷屬於「內傷」的範疇。

• 有沒有看起來像是熱證（虛熱），但實際上不是用撤熱藥的？有的，一樣可以參照《金匱要略》虛勞篇的小建中湯條文：

  • 虛勞裏急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠痛，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。

  • 這裡我們可以看到「咽乾口燥」、「手足煩熱」、「衄」、「腹中痛」，要注意跟血熱證，或者陽明亡津液證來鑑別，勿再用下法或消導。

思之曰：脈雖數，年雖高，症雖重，而長緩，尚可延生。遂用保元加桂、芍、五味子、黑姜三分。

• 這裡可以複習前幾期談到保元湯的使用時機。請參照第16期電子報。

服數劑，浮洪脈斂，數脈亦退，第不知飢耳，此脾胃不開也。

• 這裡可以看到，勞倦傷脾的脈，看似「浮洪」「數」，適當的處方後，可使脈收斂，數脈退。

• 再次複習，虛勞的表現：「夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。」

且服此劑而無汗，必氣未全旺，遍身經絡尚未通故耳，恐此後必發毒，因五臟之邪未透，毒必內攻一經而出。

• 從沒有透汗的觀點，評估身體氣化到體表的路徑異常，判斷「遍身經絡未通」

況此平素郁勞甚，毒必從虛臟而出，未幾，果少陽經發一毒，痛甚，其堅如鐵，灸之念艾，遂浮腫而散，傍復生一腫，再灸念艾而痛止，耳前後板甚，此血雖行而滯未盡散，經絡未盡通，再以保元輔脾活血通經之劑與之。

適左半身發汗甚黏，左屬陽，此陽氣發動也。明日，覺身中不安而躁，此作汗之兆，果下午遍身有汗，且作瀉，此中氣虛寒也。（作瀉有蓄痰宿水，因氣化而下出者，不盡由虛寒，當詳察所瀉形色。）以中和散人參湯調服，遂稍飢，肚痛亦退矣。

明日再診，六脈俱六至，二尺弦，此下焦虛寒，丹田氣冷，命門火虛，不能生脾土也，虛則補其母，不思食而作飽，當以六君子湯主之，加破故紙、小茴香溫下焦以生火，火以生土之義︔加黑姜以溫中，以稍食，加健運︔加桂、芍、五味以斂肺金生水，水升火降也，自此以後，脾氣漸健，飲食漸進，而腫處滯血，方化為膿。

• 此處命門火虛，用虛則補其母的作法

• 病症：不思食而作飽（沒有食欲，卻飽飽的）

• 脈：六脈俱六至，二尺弦

• 病機：下焦虛寒，丹田氣冷，命門火虛，不能生脾土

• 處方：六君子湯

  • +破故紙、小茴香 （溫下焦以生火）

  • +黑乾薑(以溫中）

  • +桂枝、芍藥、五味子（斂金生水，水生火降）

大抵脾胃之疾，兼之高年，又值春木正旺之時，過此一關，無肚飽之症，可保萬全矣。（肚飽為太陰內陷，胸痹為陽明下陷。任脈上虛，皆由血死下澄不復溫化。凡高年及虛人久病，無端忽見肚飽、胸痹、體倦、食減即不起。脈反緩長，如無病也。）

👉🏼本期電子報小結

讀典籍有趣的地方，就是在跟自己所學的內容作互相聯想與參照，怎麼樣黏進自己的理解脈絡，目的是在臨床上找到判斷的依據，與鑑別的思路。也希望大家可以自己試試看，加入自己的註解與經驗，會讓學習更加有趣與印象深刻！

另外大家寫的問題，我都有看到，目前會整編在一起，統一在某一期做成問答集，統一回答給大家，謝謝。

本期有調查podcast的電子報語音解說的意願，請大家幫忙回饋讓我知道，感謝。

祝大家臨床常樂，學習愉快！

240125.Frank Lee.

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